„Jak w krzywym zwierciadle - o obrazie ciała w anoreksji psychicznej”

„Jak w krzywym zwierciadle – o obrazie ciała w anoreksji psychicznej” – Magdalena Turecka

Anoreksja

Definicja anoreksji – Anoreksja psychiczna (z grec. anorexia nervosa), inaczej jadłowstręt psychiczny, jest zaburzeniem odżywiania polegającym na celowej utracie wagi przez osobę, która mając zaburzony obraz własnego ciała odczuwa ogromny lęk przed przytyciem. 

Przyczyny anoreksji – Przyczyny anoreksji nie są do końca poznane. Wskazuje się, że na rozwój tego zaburzenia wpływ mają czynniki genetyczne i psychologiczne (w tym potrzeby kontroli i  osiągnięć oraz perfekcjonizm), a także zaburzenia w funkcjonowaniu neuroprzekaźników. 

Wśród czynników ryzyka predysponujących do zachorowania na jadłowstręt psychiczny najczęściej wymienia się:

  • płeć (żeńską),
  • wiek (anoreksja pojawia się najczęściej u osób młodych, będących w okresie dojrzewania),
  • życie w cywilizacji zachodniej, charakteryzującej się występowaniem w społeczeństwie dużej presji na posiadanie szczupłej sylwetki,
  • dodatni wywiad rodzinny (zachorowania wśród członków rodziny),
  • występowanie w rodzinie wzorca relacji polegającego na nadmiernej kontroli, utrudniającego osiąganie autonomii w okresie adolescencji,
  • tendencję systemu rodzinnego do niewyrażania uczuć,
  • niską samoocenę, duże potrzeby kontroli i osiągnięć oraz perfekcjonizm,
  • zniekształcony obraz własnego ciała,
  • nieadaptacyjne strategie radzenia sobie z problemami,
  • Niektórzy autorzy zwracają również uwagę na przebyte traumy (np. doświadczenie przemocy fizycznej lub seksualnej) jako czynnik ryzyka rozwoju tego zaburzenia.

Zwykle jadłowstręt psychiczny rozpoczyna się od odchudzania, które bezpośrednio poprzedzone jest:

  • krytyczną uwagą na temat wyglądu, pojawiającą się ze strony bliskiej osoby,
  • identyfikacją ze sławną osobą (np. aktorką), która stosuje rygorystyczną(e) dietę(y),
  • presją ze strony środowiska (np. wśród uczennic szkół baletowych, modelek lub sportowców),
  • przekonaniem o prozdrowotnym wpływie diet eliminacyjnych.

Objawy i typy anoreksji

Do głównych objawów anoreksji psychicznej zalicza się:

  • utrzymywanie masy ciała na poziomie co najmniej 15% poniżej normy dla danej płci i wzrostu (wartość wskaźnika BMI równa lub niższa niż 18,5 kg/m2);
  • unikanie wysokokalorycznych pokarmów, narzucanie sobie drastycznych diet – jako podstawowa przyczyna utraty masy ciała;
  • ponadto podejmowanie jednej lub kilku z przedstawionych poniżej czynności:
  • prowokowanie wymiotów,
  • stosowanie środków przeczyszczających i/lub moczopędnych,
  • stosowanie leków obniżających łaknienie, 
  • wykonywanie intensywnych, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych w celu zwiększenia wydatku energetycznego organizmu;
  • nadmierną koncentrację na masie lub kształcie ciała;
  • nieprawidłowe, niezgodne ze stanem faktycznym postrzeganie kształtów własnego ciała, ocenianie swojej sylwetki jako zbyt tęgiej;
  • niezadowolenie z własnego wyglądu;
  • intensywny lęk przed otyłością i przybraniem na wadze;
  • zaprzeczanie własnemu wychudzeniu;
  • zaburzenia hormonalne, które u kobiet przejawiają się poprzez utratę miesiączki (Do tej pory za diagnostyczny uznawano brak przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych. W najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD – 11 zrezygnowano jednak z tego kryterium uznając, że nie jest ono istotne w kontekście anoreksji.).

Objawy somatyczne

Objawy somatyczne wynikają z niedożywienia i wyniszczenia organizmu. Obejmują one różne układy, a do najistotniejszych zalicza się:

  • utratę masy ciała, osłabienie siły mięśniowej, zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej,
  • suchość i bladość powłok skórnych,
  • brak tolerancji na zimno, obniżenie temperatury ciała poniżej 36,6’C,
  • pojawienie się laguno – charakterystycznego mieszku na całym ciele,
  • spowolnienie akcji serca, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zmiany w zapisie EKG,
  • zmniejszenie wielkości mięśnia sercowego nawet o połowę (tzw. „małe serce”), niewydolność serca,
  • zawroty głowy, omdlenia,
  • niedobory pokarmowe,
  • anemię (oraz inne powikłania ze strony układu krwiotwórczego),
  • zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, 
  • obrzęki i zasinienie stóp,
  • zaparcia, wzdęcia, odbijania, zwolnienie ruchów perystaltycznych jelit,
  • osteoporozę, osteopenię, podatność na złamania kości,
  • zaburzenia hormonalne, zanik miesiączki,
  • zahamowanie wzrostu,
  • anhedonię, apatię, drażliwość, stany depresyjne,
  • kruchość i łamliwość włosów oraz ich wypadanie,
  • spadek odporności organizmu, podatność na infekcje.

Typy anoreksji

Klasyfikacja DSM – 5 wyróżnia dwa rodzaje anoreksji psychicznej:

  1. Typ restrykcyjny (ograniczający): w przebiegu którego pacjent, mając silną potrzebę kontroli ilości przyjmowanych kalorii, stosuje rygorystyczne diety i nie dopuszcza do epizodów objadania się (a co za tym idzie, nie prowokuje wymiotów oraz nie stosuje leków moczopędnych i przeczyszczających);
  2. Typ żarłoczno – wydalający (bulimiczny): w przebiegu którego okresy drastycznego ograniczania ilości spożywanych pokarmów są przeplatane epizodami objadania się, a w konsekwencji – prowokowania wymiotów oraz stosowania leków moczopędnych i przeczyszczających.

Obraz ciała – definicja

Jak podają Talarczyk i Nowakowska (2013, s. 45), doświadczanie własnej cielesności  opisuje się przy użyciu takich pojęć, jak schemat ciała oraz obraz ciała (wizerunek). 

Schemat ciała jest własnością o charakterze poznawczym, którą definiuje się jako psychiczną reprezentację własnego ciała, świadomość jego powierzchni i wnętrza oraz ocenę jego wielkości i miejsca, jakie zajmuje w przestrzeni.

Obraz ciała (wizerunek) jest natomiast konstruktem szerszym, obejmującym m.in. psychiczną reprezentację ciała (tj. jego schemat), percepcję jego granic (tj. doświadczenie oddzielenia od świata zewnętrznego) oraz emocjonalny stosunek do niego. 

Jak wskazują Nitsch K. i wsp. (2012, s. 177), większość specjalistów jest zgodna co do tego, że obraz własnego ciała jest konstruktem złożonym, wieloczynnikowym, składającym się z kilku obszarów – poznawczego, emocjonalnego, behawioralnego i percepcyjnego. Aspekt poznawczy tworzą myśli oraz przekonania dotyczące ciała, a najczęstsze zaburzenia w tym obszarze obejmują spektrum zniekształceń polegających na wyolbrzymianiu jednych, a minimalizowaniu innych danych, wybiórczą pamięć, tendencyjną interpretację faktów oraz paletę sztywnych, niepodlegających negocjacji postaw. Na aspekt behawioralny składają się zachowania i dążenia, które są ukierunkowane na zmianę wyglądu, np. wykonywanie ćwiczeń fizycznych, poddawanie się operacjom plastycznym, stosowanie diet. Komponent percepcyjny odnosi się natomiast do subiektywnego odbioru wielkości i kształtów własnego ciała. Autorzy podkreślają, że w tym obszarze bardzo często dochodzi do zniekształceń pod postacią przeszacowywania rozmiarów całego ciała lub poszczególnych jego części (np. bioder lub ud) oraz, że tendencja ta jest widoczna również w zdrowej populacji (ibidem). Aspekt emocjonalny dotyczy zaś uczuć, jakie wiążą się z ciałem, w tym zadowolenia i niezadowolenia z niego. 

Drugą, istotną cechą obrazu własnego ciała jest dynamizm, co oznacza, że jest to konstrukt, który podlega przemianom w trakcie życia człowieka, a na jego kształt wpływ mają różne czynniki. Deformacje (zniekształcenia) powstające w ramach tego procesu są podstawą dysmorfofobii oraz zaburzeń odżywiania, w tym anoreksji psychicznej.

Wybrane czynniki kształtujące obraz własnego ciała

Istnieją różne koncepcje czynników mających wpływ na kształtowanie się obrazu (wizerunku) własnego ciała. Do wymienianych najczęściej należą:

  • Doświadczenia, jakie mają miejsce w relacjach interpersonalnych na przestrzeni lat (wpływ rodziny, rówieśników, najbliższego otoczenia);
  • fizyczne cechy jednostki, takie jak typ budowy sylwetki i wskaźnik BMI; 
  • zmienne osobowościowe, w tym poczucie własnej wartości, potrzeby kontroli i osiągnięć oraz perfekcjonizm;
  • aktualne myśli, interpretacje i emocje związane z ciałem;
  • czynniki kulturowe – funkcjonujący w danym społeczeństwie ideał atrakcyjnej sylwetki.

Zaburzony obraz ciała w anoreksji

Osoby z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego charakteryzuje występowanie nieprawidłowości we wszystkich obszarach (komponentach) obrazu własnego ciała.

W sferze poznawczej są to przede wszystkim fałszywe przekonania na temat własnego wyglądu. Jak wskazuje Pytlińska (2010, za: Talarczyk M., Nowakowska I., 2013, s. 46), większość chorych – osiągając bardzo niską masę ciała – uważa, że ma nadwagę lub jest otyła. Świadczy to o zaburzeniach treści myślenia, które mogą występować z różnym nasileniem:

  • Obsesje – pacjenci mają poczucie przymusu podejmowania aktywności polegających na ciągłym kontrolowaniu wagi i ograniczaniu kaloryczności spożywanych pokarmów, ale nie tracą krytycyzmu wobec swoich myśli;
  • Myśli nadwartościowe – występują wtedy, gdy dochodzi do zmniejszenia krytycyzmu wobec swoich sądów i przekonań, a poznawcze funkcjonowanie pacjentów zaczyna charakteryzować sztywność i fiksacja na tematyce dotyczącej wyglądu;
  • Urojenia – mamy z nimi do czynienia, gdy pomimo jednoznacznych danych świadczących o niedowadze (BMI poniżej 18,5 kg/m2) pacjenci są całkowicie przekonani, że ich kształty są zbyt obfite. 

Talarczyk i Nowakowska, powołując się na badania Ciesielskiego (ibidem, s. 47), podają, że najczęstszym typem zaburzeń treści myślenia w grupie pacjentek z anoreksją psychiczną są nieprawidłowości o charakterze przekonań nadwartościowych, występujące u 56,7% badanych.

 Gradacja w obszarze zniekształceń poznawczych (myśli obsesyjne – nadwartościowe – urojenia) znajduje odzwierciedlenie w emocjonalnym ustosunkowywaniu się pacjentów do własnego ciała. Związek pomiędzy obiema komponentami zauważyli Probst i wsp. (1995, 1997, za: Talarczyk M., Nowakowska I, 2013, s. 47), którzy na podstawie przeprowadzonych przez siebie badań wyróżnili trzy poziomy niezadowolenia z własnego wyglądu:

  1. Chorzy są niezadowoleni ze swojej sylwetki, zaprzeczają krytycznie niskiej masie ciała i zamierzają kontynuować proces odchudzania;
  2. Chorzy są zadowoleni z rozmiarów ciała, jakie osiągnęli, ale boją się przytyć, więc odczuwają opór przed przybraniem na wadze;
  3. Chorzy mają poczucie, że są zbyt szczupli i pragną to zmienić (niezadowolenie + wgląd). 

Jak nietrudno sobie wyobrazić, niezadowolenie z własnego wyglądu, brak akceptacji swojej sylwetki oraz lęk przed przytyciem przekładają się na działania (sfera behawioralna) zorientowane na redukcję wagi (zwiększanie aktywności fizycznej, stosowanie rygorystycznych diet, zażywanie leków obniżających łaknienie, środków przeczyszczających i moczopędnych, odmawianie jedzenia). Ich zakres i intensywność jest tym większa, im głębsze są zniekształcenia poznawcze w obrazie własnego ciała.

Leczenie anoreksji psychicznej

Wobec wielości problemów zdrowotnych wynikających z anoreksji psychicznej leczenie tego zaburzenia ma charakter interdyscyplinarny i obejmuje wsparcie specjalistów z różnych dziedzin, w tym dietetyka klinicznego, psychoterapeuty oraz lekarzy – internisty, endokrynologa, ginekologa i psychiatry. W niektórych przypadkach (gdy wskaźnik BMI znajduje się na poziomie co najmniej 30% poniżej masy ciała właściwej dla danej płci i wzrostu) konieczna jest hospitalizacja.

Metody pracy psychoterapeutycznej w leczeniu anoreksji

Najczęściej polecanymi metodami pracy psychoterapeutycznej w obszarze zaburzeń odżywiania są terapia poznawczo – behawioralna, psychodynamiczna oraz systemowa. Model poznawczo – behawioralny skupia się na identyfikacji automatycznych, dezadaptacyjnych myśli i przekonań, a następnie ich modyfikacji tak, aby były one bardziej przystosowawcze i sprzyjały powrotowi do zdrowia. Terapia psychodynamiczna polega na analizie ukrytych, intrapsychicznych motywów (pragnień, emocji, konfliktów), które leżą u podstaw objawów, ich zrozumieniu (uzyskanie wglądu) i przepracowaniu, co przynosi ulgę i zmianę w zachowaniu. Podejście systemowe wiąże się natomiast z zaangażowaniem rodziny w proces leczenia, co jest szczególnie użyteczne w pracy z pacjentami w bardzo młodym wieku (adolescentami). 

Literatura:

Bielawska K., Anoreksja sportowa. Czym jest i jakie są przyczyny? Wirtualny Klub Medyczny Ann na podstawie healthline.com. https://www.ann-zdrowie.pl/magazyn-ann/anoreksja-sportowa-czym-jest-i-jakie-sa-przyczyny/, dostęp: 25.08.2024.

Gut A., Zaburzony obraz ciała w anoreksji psychicznej, czyli dlaczego odbicie w lustrze tak bardzo boli? https://centrumzaburzenodzywiania.pl/strefaspecjalisty/zaburzony-obraz-ciala-w-anoreksji-psychicznej-czyli-dlaczego-odbicie-w-lustrze-tak-bardzo-boli/, dostęp: 06.09.2024.

Grzybowski P., Dysmorfofobia, czyli ja to nie ja. Wywiad z prof. K. Kucharską dostępny na: https://www.zatrzymajmlodosc.pl/psychologia/item/331-ja-to-nie-ja, dostęp: 22.08.2024.

Józefik, B. (1999). Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Kraków: Wydawnictwo UJ.  

Kowalczyk, M. (2023). Anoreksja – przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie. Medme.pl. https://www.medme.pl/choroby/anoreksja,19.html, dostęp: 09.09.2024.

Nitsch K., Prajs E., Kupisz J., Tyburski E. (2012). Obraz ciała i jego zaburzenia. Aspekty teoretyczne w kontekście wybranych jednostek psychopatologicznych. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 2012, 12 (3), 176 – 182. https://bibliotekanauki.pl/articles/943321, dostęp 28.09.2024.

Rybicka – Klimczyk A., Brytek – Matera A. (2008). Wizerunek ciała i jego wymiary a aspekty behawioralne zaburzeń odżywiania u zdrowych kobiet w różnych fazach rozwojowych. Via Medica, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, tom 4, nr 4, 143 – 151. https://journals.viamedica.pl/eoizpm/article/view/26030/0, dostęp: 08.10.2024.

Suchańska A. (2000). Podmiotowe i społeczno – kulturowe uwarunkowania anoreksji. Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora. 

Talarczyk M., Nowakowska I. (2013). Paca skoncentrowana na ciele jako jedna z metod terapii pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego – doświadczenia kliniczne. Psychoterapia 1 (164) 2013, 43 – 54. https://www.psychoterapiaptp.pl/pdf-153869-78486?filename=Praca%20%20skoncentrowana%20na.pdf, dostęp: 06.09.2024.